Si se negó mi reclamo

Cuando se niega un reclamo, significa que el administrador de reclamos cree que la compensación de trabajadores no cubre su lesión. Si el administrador de reclamos le envía una carta negando su reclamo, usted tiene el derecho de cuestionar la decisión. No se demore, porque hay fechas límite para presentar los papeles necesarios. Si necesita ayuda con su reclamo de compensación de trabajadores, usted puede contactar a la Unidad de Información y Asistencia. Se puede representar usted mismo o puede contratar a un abogado. Si usted disputa el rechazo de su reclamo, un juez de derecho administrativo de compensación de trabajadores (workers compensation judge- WCJ)  escuchará su caso en una de las 24 oficinas locales de la división.

¿Qué pasa si no estoy de  acuerdo sobre mis beneficios?

En algún momento durante su reclamo, usted o el administrador de reclamos podría diferir con lo que informa su médico que lo atiende acerca de su lesión o tratamiento. Cuando hay un desacuerdo sobre si la compensación de trabajadores cubre su reclamo, usted puede evaluarse con un evaluador médico calificado (Qualified Medical Evaluator- QME). Para clasificar como un QME, un médico debe cumplir con requisitos educativos y de licenciatura adicionales. También deben pasar un examen y participar en educación continua acerca del proceso de evaluación de compensación de trabajadores. Si tiene un abogado, él o ella y su administrador de reclamos podrían acordar en un médico para resolver las disputas médicas. Este médico se llama un evaluador médico acordado (Agreed Medical Evaluator- AME).

Para lesiones durante o después del 1 de enero, 2013, y a partir del 1 de julio, 2013, para todas las fechas de lesión, desacuerdos sobre un curso específico de tratamiento médico recomendado por el médico que lo atiende sólo se puede resolver a través de un proceso llamado revisión médica independiente (Independent Medical Review- IMR).

Quiero oponerme al rechazo de mi reclamo

Si usted quiere oponerse al rechazo de su reclamo, tendrá que presentar un caso en una de las 24 oficinas de la división ubicadas alrededor del estado. Cada oficina del DWC es un tribunal apelativo donde disputas  surgiendo de los reclamos de compensación de trabajadores se resuelven por un juez sin jurado.

¿Cómo presento un caso?

Para que un juez escuche su caso,  primero usted debe presentar una Solicitud para la adjudicación del reclamo. La solicitud debe presentarse en la oficina de la División de Compensación de Trabajadores (Division of Workers’ Compensation - DWC)  en el condado donde usted vive o en el que se lesionó. Usted debe enviar la solicitud a todas las otras partes, que suele ser el administrador de reclamos.

¿Qué pasa después?

La oficina de la DWC donde presentó su solicitud le enviará un aviso confirmando que se ha registrado. El aviso incluirá su número de caso asignado, que empezará con las letras “ADJ” seguidas por una secuencia de números. Guarde el aviso y utilice el número de caso asignado en todos los documentos y correspondencia relacionada con su caso.

¿Cómo consigo una audiencia ante  un juez?

Usted debe presentar una Declaración de Disposición para Proceder para pedir una audiencia. Su caso será programado para una audiencia llamada una conferencia obligatoria de conciliación (mandatory settlement conference- MSC).

¿Qué pasa en la audiencia?

Usted y su administrador de reclamos o el abogado de ellos aparecerán ante un juez. El juez discutirá el caso con ambas partes y tratará de ayudar a llegar a un acuerdo. Si su caso no se resuelve en la MSC, usted tendrá que preparar documentos resumiendo la disputa, identificar los datos que cada parte presentará en el juicio y los nombres de los testigos que cada parte pedirá que testifique. El juez entonces programará una fecha para el juicio.
El juicio se llevará a cabo ante otro juez. Usted deberá asistir al juicio. El juez emitirá una decisión por escrito después del juicio y se la enviará por correo, lo cual generalmente ocurre entre 30 y 90 días después del juicio. Si usted o el administrador de reclamos no están de acuerdo con la decisión del juez, pueden presentar una Petición para la reconsideración .

¿Quiere aprender más? Encuéntrelo en la guía

¿Sabía usted que?

Si usted necesita ayuda completando un formulario, puede utilizar las guías para trabajadores lesionados de la DWC

  • Formularios pueden obtenerse de la página de formularios del sitio web de la DWC o en las oficinas regionales locales de la DWC. Muchos de los formularios necesarios para adjudicar un reclamo de compensación de trabajadores ahora se entregan usando el formato de reconocimiento óptico de caracteres (optical character recognition- OCR) para que se puedan  escanear al sistema de manejo de adjudicación electrónico (Electronic AdjudicationManagement System- EAMS), el sistema de manejo de casos electrónico de la DWC
  • Usted puede consultar con un abogado. Los abogados que representan trabajadores lesionados en sus casos de compensación de trabajadores se llaman abogados de solicitantes. Su abogado no puede cobrarle directamente a usted por sus servicios. Los honorarios de su abogado se pagarán de una porción de sus beneficios de compensación de trabajadores. Usted puede conseguir nombres de abogados de solicitantes del Colegio de Abogados de California (State Bar of California), un colegio de abogados local, o de la Asociación de Abogados de Solicitantes de California (California Applicants Attorneys Association)
  • Su sindicato puede ayudarlo a resolver problemas, informarle acerca de otros beneficios, negociar cambios necesarios en su trabajo, protegerlo contra la discriminación laboral y derivarlo a servicios legales.

Preguntas de los trabajadores:

Enero de 2014